Revolcón en operación del régimen subsidiado

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprobó a fines de mayo pasado un trascendental Acuerdo que reforma las condiciones de operación del régimen subsidiado.


El acuerdo corrige, simplifica y hace más fiable el manejo del régimen por parte de todos los actores, facilita la movilidad geográfica y la garantía de servicios a la población, y la movilidad entre los regímenes del sistema; también aclara la forma de reconocer el pago a las EPS-S y el listado de elegibles para ser afiliados.

Genera tareas para todos los actores: unas deben concluir el 1° de octubre de 2009 y otras el 1° de enero de 2010. Luego de 18 meses de discusión, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprobó este Acuerdo que modifica las condiciones de operación del régimen subsidiado, el cual hasta fines de julio no había sido oficializado por estar pendiente de la revisión del Ministerio de Hacienda.

El Acuerdo incluye redefinición de condiciones de ingreso, permanencia y salida, topologías de mercado, certificación de entes territoriales, modificación del flujo de información, contrato único, entre otros aspectos.

Con la nueva reglamentación, el Ministerio de la Protección Social pretende unificar la normatividad vigente y la operatividad en el régimen subsidiado, al definir un modelo de operaciones para mejorar la calidad en la prestación de los servicios en salud y lograr la administración eficiente de los recursos provenientes del Fosyga.

En primera instancia, se adelantó un estudio para analizar el alcance y operatividad de las normas y su impacto en las regiones, además de elaborar un perfil de la población potencialmente beneficiaria, para poner en práctica estrategias que conduzcan a lograr cobertura universal.

Algunos puntos importantes de la reforma

Algunas de las modificaciones que se contemplan en esta reforma, son las siguientes: 

- La Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) concentrará todos los datos de potenciales beneficiarios y afiliados, con el fin de evitar afiliaciones múltiples y agilizar la cobertura.

- Se amplían mecanismos de promoción y divulgación de servicios en salud por las EPS.

- Se crean nuevos requerimientos para los listados censales.

- Se aclaran las condiciones del manejo de los recursos, definiendo la competencia de administración de los mismos; de acuerdo con el decreto 3260 de 2004, los municipios girarán a los hospitales en caso de que se incumplan los pagos por parte de las EPS.

- Implementación de la Carta de derechos de los pacientes y afiliados al sistema de seguridad social, que brinda acceso a la información sobre los servicios a que tienen derecho de acuerdo con el plan de beneficios, la red de prestación de servicios que garantice dicho plan, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios, así como las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.

- La Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) permitirá al usuario conocer a que régimen pertenece y qué condiciones debe cumplir para continuar gozando de los beneficios.

- Traslado de las afiliaciones de los usuarios cuando éstos hagan cambio de residencia, para evitar las multi-afiliaciones.

- El control social será el elemento clave para evitar desfalcos al sistema: la cultura ciudadana será el eje de la regulación.

Algunas observaciones

En concepto de Jorge Julián Osorio, decano de Medicina de la Universidad CES, en el Acuerdo se destaca el hecho poder aplicar el Sisbén a las comunidades indígenas cuando las autoridades legítimas y tradicionales lo soliciten, porque ello permitirá a control de la evasión y elusión que podrían darse en los listados censales; la creación de nuevos requerimientos para los listados censales, implicará mejor manejo de datos y mayor interacción entre sistemas de información; la ampliación de beneficios para desmovilizados en casos de falta de capacidad de pago; la ampliación de cobertura familiar a nietos o personas que vivan en un mismo hogar, representará un importante aumento de cobertura aunque implicará más Unidades de Pago por Capitación UPC; con la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) como centro de gravedad de la información, se evitará multi-afiliación y se unificará la información de país, aunque inicialmente se generarán problemas por exclusión, vía duplicidad o mala clasificación; el control social será el elemento clave para evitar robos al sistema; la Carta de derechos representa un avance en la cultura del usuario, lo que aumentará la exigencia de calidad en servicios.

El doctor Osorio advirtió que la continuidad de los subsidios parciales va a distorsionar el concepto de cobertura, ya que podría aumentarse sacrificando beneficios. Y celebró el que las actividades de divulgación y promoción de los servicios que deben hacer las EPS subsidiadas manera amplia permanente, garantizará que la población beneficiaria pueda acceder a la información del régimen en materia de copagos, red de prestación de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, y los mecanismos dispuestos con el ente territorial para garantizar una atención integral en salud y de calidad según las normas vigentes: “Para lo anterior, las EPS subsidiadas dispondrán en sus instalaciones y las de su red prestadora, material informativo que facilitará un mayor control social. Quedaría pendiente la tarea de articulación de las ligas de usuarios y los comités de participación comunitaria”, concluyó el doctor Osorio.

Publicado en el periódico El Pulso, Agosto 2009

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